"*" geeft vereiste velden aan

Inschrijfformulier Deelnemer ST25 - zaterdag 5 juli van 11.30-15u

ALGEMENE GEGEVENS
Naam*
Telefoonnummer van ouder/verzorger/begeleider die we in geval van nood tijdens Stick Together kunnen bellen.
Adres*
Geslacht*

FYSIEKE BEPERKINGEN

Fysieke beperking*
Zit in rolstoel*
Andere hulpmiddelen*
Tillift behoefte*
Toiletgang zelfstandig*
Zicht*
Spraak*
Gehoor*

EMOTIONELE BEPERKINGEN

Angststoornis*
Gevoelig voor onverwachte geluiden*
Heeft tijdens de dag rust nodig*

ETEN & DRINKEN

Voedselallergieën en/ of specifieke dieetvoorschriften?*
Zo ja, welke?

MEDISCH

Medicijngebruik (voor zover relevant op de dag van Stick Together)*
Allergieën (anders dan voedselallergieën en relevant voor Stick Together) ?*

TENSLOTTE

Al eerder deelgenomen aan Stick Together?*
Toestemming gebruik foto's*